小（　）班 姓名___　　　_____乳名____　　____

家长您好！为了能够了解幼儿入园基本情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特作此项调查。请家长如实填写，谢谢您的合作！

1、 食欲：（1）旺盛（2）一般（3）厌食

2、 爱吃的食物：___________________

3、 不爱吃的食物:_______________________

4、 有无过敏食物、药物________________

5、 是否要在大人的提醒下才能入睡：（1）是(2)不是

6、 平均每天睡眠总时间:_____________

7、 会不会自己穿、脱衣服：（1）会（2）不会

8、 最喜欢谁：______________

9、 愿意与小朋友一块玩：（1）愿意（2）不愿意

10、 会说简单的礼貌用语：（1）会（2）不会

11、 喜欢玩什么：________________

12、 敢于在集体面前讲话、表演：（1）敢（2）不敢

13、 性格：______________

14、 需要哪些特殊照顾：_________________

15、 您对幼儿园的期望：___________________

16、 , 您对老师的期望__________________

17、 家里有无老人照料___________

18、幼儿主要由何人接送：__________

19、你更侧重于哪种交流方式_______________

20、你能为幼儿园的教育提供那些配合____________

家长工作单位及电话　　　　　　　　　　　　　　　　

家庭地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

谢谢您的配合！